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CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
 
PRISE EN CHARGE DES PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES DE L’ENFANT (A PROPOS DE 60 CAS)

CRANIOCEREBRAL WOUNDS (CCW) IN CHILDREN. REPORT OF 60 CASES


  1. Department of neurosurgery, Ibn Rochd, University Hospital, Casablanca, Morocco

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RÉSUMÉ

Description
Les plaies crânio-cérébrales (PCC) de l’enfant constituent une entité particulière.

Objectifs
Faire une étude comparative de notre expérience avec la littérature afin de dégager les particularités de la prise en charge des PCC chez l’enfant.

Méthodes
Notre étude est une analyse rétrospective ayant porté sur la prise en charge de 60 cas de PCC chez l’enfant pendant une période de six ans.

Résultats
L’âge moyen des patients était de cinq ans, avec une prédominance masculine. La cause la plus fréquente de ces PCC est représentée par les accidents de la voie publique (50% des cas), suivie des chutes (28%), et des agressions de différentes natures (13%). La majorité des patients était consciente à l’admission (97%), avec des signes de localisation (crises convulsives) dans 17% des cas. Le bilan radiologique comprenant une radiographie standard du crâne (17% des patients), une TDM cérébrale (100% des patients), a montré des dégâts osseux à type d’embarrure et des lésions intracrâniennes associées dont la contusion cérébrale chez 50% de nos patients. Les lésions extra crâniennes notées chez 20% de nos patients sont les lésions faciales et oculaires. La prise en charge thérapeutique a consisté en un traitement médical associé à un traitement chirurgical (craniectomie avec reconstruction du plan dural et cutané) L’évolution précoce a été excellente dans 92% des cas, les complications précoces sont essentiellement infectieuses et neurologiques (déficit moteur, trouble de langage). L’évolution tardive évaluée chez 25 de nos patients est marquée par une survie normale dans 60% des cas, alors que les autres 40% des nos patients ont présenté des séquelles de degrés variables dominées par l’épilepsie et le syndrome post-commotionnel.

Conclusion
Les PCC de l’enfant constituent une entité particulière dont le pronostic dépend de nombreux facteurs, essentiellement, la rapidité et la qualité de la prise en charge médicochirurgicale.

Mots clés : Embarrure ouverte - Enfant - Plaies crânio-cérébrales (PCC) - Traumatisme crânien.


SUMMARY

Objective
A comparative study between our experience and others in order to highlight the particularities of craniocerebral wounds (CCW) in children.

Methods
We launched a retrospective study of 60 CCW cases amongst children in our unit during a period of 5 years (January 1998 - May 2003).

Results
There was a male predominance. The most frequent aetiology was road accidents (50%), followed by falls (28%) and attacks (13%). The majority of the patients were conscientious (97%), with neurologic signs in 17% of the cases (seizures). Radiologic assessment by cranium X-rays (17%), cerebral CT-scan (100%), showed a compressive fractures and associated cerebral lesions as contusions in 50% of the cases. Extracranial lesions were present in 20% of the patients and were represented by facial and ocular lesions. For all patients, medical treatment was associated with surgery (craniectomy with skin and dura reconstitution). The immediate outcome was excellent in 92% of the of the cases . Complications were represented essentially by infection and neurologic deficit. Long term outcome was good in 60% of the cases, 40% of the patients still with sequels dominated by epilepsia and post commotionnel syndrome.

Conclusion
The prognosis of CCW in children depends on the precocity and efficience of the medico surgical management.

Keys words: Child - Craniocerebral wound - Cranial trauma - Open depressive fracture.

DESCRIPTION

Les plaies crânio-cérébrales (PCC) sont des lésions définies comme la solution de continuité de tous les plans séparant le parenchyme cérébral du milieu extérieur. Leur fréquence est en augmentation chez l’adulte jeune, l’adolescent et l’enfant, tranche d’âge sur laquelle porte notre étude avec une prédominance masculine. Leur diagnostic est basé sur un examen clinique minutieux couplé à la tomodensitométrie, qui dresse un bilan lésionnel complet et fiable; mais la confirmation du diagnostic n’est apportée que par l’exploration peropératoire. Le taux des plaies crânio-cérébrales est relativement faible, néanmoins leur complication, à savoir, l’infection et l’épilepsie en font une affection grave, dont le pronostic peut être amélioré par une prise en charge médicochirurgicale soigneuse.

OBJECTIFS

Le but de notre travail est de permettre une approche comparative avec les études précédant la présente, et, concernant les PCC chez l’adulte, sur le plan de la prise en charge médicale, chirurgicale et surtout de l’évolution précoce et tardive.

PATIENTS ET METHODES

Notre étude consiste en une étude rétrospective de 60 dossiers concernant les PCC de l’enfant hospitalisé au Service des urgences chirurgicales du CHU IBN ROCHD de Casablanca, pendant une période s’étalant du 1er Janvier 1998 à fin mai 2003. La sélection des patients est clinique, basée sur l’issue de matière cérébrale ou de LCR à travers les plaies du scalp, et/ou la découverte peropératoire d’une plaie de la dure-mère en regard du point d’impact. Les patients admis en réanimation et les polytraumatisés ne sont pas inclus.

RESULTATS

Epidémiologie

Sur cette même période de 5 ans plus 5 mois, 465 cas de traumatisme crânien ont été admis au service de Traumato-Orthopédie pédiatrique du CHU Ibn Rochd de Casablanca, dont soixante cas de PCC, soit 13%. L’incidence a été de douze cas par an (Tableau I). L’âge de nos patients est compris entre douze mois et quatorze ans, avec une moyenne de 6 ans, la tranche la plus touchée est celle de huit ans et douze ans, avec une légère prédominance du sexe masculin (Tableau II). Cinquante huit patients (96%) n’avaient aucun antécédent pathologique, un malade est trisomique, un autre est diabétique insulino­-dépendant, équilibré sous insuline.

Dans notre série, les causes sont dominées par les accidents de la voie publique (AVP) :
-  AVP dans trente cas (50%)
-  Chute dans dix sept cas (28%) : lieu élevé (25%) ; bicyclette (1,5%) ; escaliers (1,5%)
-  Agression dans huit cas (14%) : essentiellement par coup de pierre avec agression sexuelle associée chez une fillette de 8 ans.
-  Imprudence dans cinq cas (8%) : coup de sabot de cheval ou d’âne.

Tableau I : Répartition annuelle des plaies crânio-cérébrales.

Année Nombre de cas Pourcentage (%)
1998 11 18
1999 9 15
2000 10 17
2001 16 27
2002 10 17
2003 4 6

Tableau II : Répartition des AVP selon l’âge

Age (ans) Nombre de cas (%)
< 1 an 0 0
1 - 2 2 7
3 - 4 3 10
5 - 6 3 10
7 - 8 4 13
9 - 10 2 7
11 - 12 8 27
13 - 14 8 26
Total 30 100%

Etude clinique

Nous avons noté un délai d’admission de 2h à 72h mais plus de 50% des malades ont été admis avant 6 heures. La majorité de nos patients (97%) ont été admis en bon état général, avec un état hémodynamique stable. Deux étaient admis en état de choc hémodynamique avec des chiffres tensionnels respectifs de 60 mmHg et de 80 mmHg pour la systolique, et de 40 mmHg pour la diastolique. L’examen clinique minutieux a noté une plaie du cuir chevelu dans 95% des cas; la plaie était linéaire dans 86% des cas et déchiquetée dans 4% des cas.

L’issue de matière cérébrale n’a été constatée dans aucun cas, mais la fuite de LCR était présente dans 2 cas (4%). Un enfoncement osseux en regard du point d’impact a été observé dans 59 cas (94%). La topographie des déplacements osseux est rapportée au tableau III; le côté droit est plus atteint que le côté gauche. Cinquante huit patients étaient conscients à l’admission (97%), 29 d’entre eux avaient présenté une perte de connaissance initiale (48%) ; deux patients étaient admis dans un état de coma initial (3%). Les pupilles ont été réactives et symétriques chez tous nos patients.

Les signes de localisation étaient présents dans 10 cas (17%) dont 3 cas d’hémiplégie droite, 2 cas de paralysie faciale centrale gauche et 5 cas de crises d’épilepsie type Bravais-Jacksonienne constituant l’atteinte sensorielle la plus fréquente.

Tableau III : Topographie des lésions osseuses

Topographie Nombre de cas G Nombre de cas D Total
Pariétale 10 20 30
Frontale 01 02 03
Fronto pariétale 04 04 08
Temporale 04 01 05
Pariéto temporale 01 05 06
Occipitale 01 01 02
Pariéto occipitale 01 04 05
Vertex Non précisé Non précisé 01
Total 22 37 30

Les troubles neurovégétatifs ont été retrouvés chez 30 patients dont 2 étaient comateux, ayant nécessité une intubation ; et 28 ayant présenté des vomissements. Le bilan lésionnel a montré des lésions faciales dans 5 cas, à type de fracture maxillaire, fracture du toit de l’orbite et une plaie du conduit auditif externe, des lésions oculaires chez un patient, des lésions des membres chez 2 patients à type de fracture diaphysaire du tibia et du fémur, des fractures du bassin chez 2 patients. Un traumatisme du rachis cervical était associé dans un cas dont une fracture de C1 sans déficit neurologique.

Données radiologiques :

Seuls 10 de nos patients ont eu des radiographies standard du crâne en incidence de face et de profil montrant toutes les embarrures, associées dans un cas à une fracture maxillaire et du toit de l’orbite droit et dans 2 cas à une fracture maxillaire droit. La tomodensitométrie cérébrale a été réalisée chez tous les patients dans notre série, sans injection de produit de contraste, permettant de mettre en évidence les dégâts osseux et les lésions cérébrales dont les plus fréquentes étaient des contusions.

TRAITEMENT

Traitement médical

Le sérum antitétanique a été administré chez tous nos patients compte tenu de l’état vaccinal antérieur non précisé. Une antibioprophylaxie à large spectre a été administrée dans 50 cas soit 92% dont l’association amoxicilline-acide clavulanique était la plus utilisée. Des anticomitiaux à base de Gardénal ont été administrés chez 33 patients soit 55%.Un parage soigneux de la plaie a été fait chez tous les patients présentant une plaie du scalp.

Traitement chirurgical

Un lavage soigneux du scalp à la bétadine était fait avant une incision arciforme contournant la plaie. Après rugination de la galéa et mise en place des écarteurs, les lésions osseuses ont été notées chez 55 patients sous forme d’esquilles embarrées dont l’ablation a permis d’apprécier l’état de la dure-mère sous-jacente. Les 5 autres n’ont nécessité que la réduction de l’os embarré sans esquillectomie. Les lésions dure-mériennes étaient notées chez tous nos patients; toutes ces plaies ont été suturées avec une plastie chez 10 patients ayant une plaie déchiquetée. L’hémostase des veines corticales a été faite chez tous les patients avec évacuation des épanchements intra crâniens dont un HED dans 3 cas et un HSDA dans 2 cas. Après suspension de la dure-mère, la fermeture cutanée est faite en points séparés.

SUITES POST-OPERATOIRES

L’infection a été notée dans 4 cas à type de méningite à germe non identifié ; chez un patient, l’évolution a été fatale, alors que chez les 3 autres patients, l’infection a été jugulée en 15 jours d’antibiothérapie. Deux cas de décès post opératoires par engagement ont été enregistrés. Trois patients ont présenté une aggravation neurologique dont l’un, une ophtalmoplégie et un ptosis droit suite à une fracture du bord externe de l’orbite se prolongeant à son toit. Une paralysie faciale droite chez un patient et une hypotonie du membre supérieur droit.

DUREE D’HOSPITALISATION

La durée moyenne d’hospitalisation est de 10 jours.

EVOLUTION

L’évolution précoce a été bonne chez 56 patients (93%), alors que 4 malades ont gardé des troubles neurologiques (Tableau IV).

Tableau IV : Evolution des malades.

Excellente Déficit Neurologique Décès
Nombre de cas 56 4 2
Pourcentage 93% 7% 3%

L’évolution à long terme était marquée par :
-  5 cas d’épilepsie sous traitement,
-  4 cas de céphalées paroxystiques sous traitement
-  Un cas de trouble de comportement à type d’irritabilité.

DISCUSSION

Epidémiologie

Les PCC occupent une marge relativement faible par rapport aux nombreuses conséquences des traumatismes crâniens (12), leur taux est de 13%. Elles marquent une prédominance masculine avec trois pics d’incidence élevée ; cinq ans - quinze ans - vingt quatre ans. Les étiologies sont dominées avant l’âge de 2 ans par les traumatismes obstétricaux, entre 3 ans et 12 ans ce sont surtout les défénestrations, les chutes et les accidents de la voie publique (AVP), dans notre série la première cause est représentée par les AVP intéressant le sexe masculin.

Etude clinique

L’évaluation clinique initiale d’un enfant en cas de traumatisme crânien permet de définir des facteurs prédictifs, pronostiques et une stratégie thérapeutique; elle débute par la recherche et l’évaluation des détresses vitales, respiratoires et circulatoires qu’il faut corriger avant d’évaluer la détresse neurologique dont elles peuvent être la cause (1). Dans notre série deux patients avaient une hypotension systolique à 60 mm hg. L’examen clinique du patient commence par l’exploration de la plaie du scalp recherchant surtout une fuite de LCR ou une issue de la matière cérébrale. L’aspect de la plaie varie de la petite plaie punctiforme au délabrement cutané. La forme linéaire représente 86% des cas, c’est la forme la plus fréquente dans notre série. Le siège des lésions cutanées prédomine au niveau de la région pariétale dans 50% des cas. L’examen neurologique comporte l’évaluation de l’état de conscience (score de Glasgow), l’état des pupilles (7), les perturbations neurovégétatives, les signes de localisation à type de déficit neurologique (hémiplégie, paralysie faciale...) et de crises comitiales focalisées dont la survenue précoce après un traumatisme crânien peut être responsable d’une aggravation neurologique voire même de décès dans les jours qui suivent (2). La recherche de lésions associées extra crâniennes est systématique, leur fréquence dans notre série est de 17%; les lésions de la face et les lésions oculaires sont les plus fréquentes, notées dans 9% des cas, les lésions des membres et des ceintures ont été retrouvés chez 7% de nos patients, les lésions du rachis, les lésions thoraciques et abdominales doivent être aussi recherchées.

Examens paracliniques

Les radiographies du crâne ne jouent pas un rôle très appréciable dans l’évaluation et le traitement des traumatismes crâniens, par contre la TDM cérébrale a considérablement modifié l’approche diagnostique de ces patients et a permis aux praticiens d’adopter plus surement une stratégie thérapeutique. Outre les fractures et embarrures elle peut objectiver plusieurs lésions isolées ou en association. La contusion est la lésion la plus fréquente dans notre série 48%, ce qui est proche des données de la littérature (4). L’œdème cérébral complique la plupart des lésions parenchymateuses, il peut être localisé ou diffus, ce dernier signifie la gravité du traumatisme crânien ; dans notre série il a été noté dans 43% des cas. La TDM peut objectiver aussi un HED associé (8% dans notre série), un HSDA (13% dans notre série), une pneumocéphalie témoignant d’une brèche ostéo-durale (33% dans notre série), une hémorragie méningée (8% dans notre série). L’IRM malgré sa grande sensibilité n’ajoute rien au renseignement apporté par la TDM à la phase aigue, mais elle explore mieux les lésions profondes et axonales à la phase tardive (3).

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge initiale se fait au ramassage sur les lieux de l’accident qui est au mieux assurée par les équipes du SAMU, les premiers secours sont essentiels : hémostase provisoire, remplissage vasculaire, libération des voies aériennes supérieures, immobilisation. Le transport se fera vers un service d’urgences neurochirurgicales ou de réanimation en cas de signes de détresse vitale ou de polytraumatisme. Une préparation préopératoire du blessé est nécessaire comprenant : un sérum antitétanique avec un parage soigneux de la plaie du scalp, une antibiothérapie prophylactique est systématique .Dans le cas des PCC c’est l’association Peni.A+inhibiteur Béta-Lactamase à la dose de 75 à 100 mg/Kg/j chez l’enfant (11) ; dans notre série c’est l’association amoxicilline + acide clavunalique qui a été la plus utilisée. Une prévention par des crises par des antiépileptiques est aussi systématique chez tout enfant ayant une notion de convulsion récente, une hypotonie non expliquée ou des signes électriques inquiétants sur l’EEG (12), nous utilisons l’association de phénobarbital et de phénytoine pendant 48 heures, puis le gardénal est poursuivi seul. L’intervention chirurgicale doit idéalement se faire en urgence, mais un délai à intervenir de 24 à 48 heures doit être justifié. Il permet d’identifier le tissu cérébral nécrotique plus facilement et le geste devient facile, sans pour autant augmenter le risque infectieux (11). L’intervention sous anesthésie générale consiste en un nettoyage, parage cutané et sous-cutané et hémostase par électrocoagulation. Une craniectomie, esquillectomie permettront de retirer l’os embarré et de mieux visionner la plaie dure mérienne qu’il faut réparer par une simple suture, voire par plastie à l’aide d’une autogreffe en cas de perte de substance ou hernie du cerveau, dans notre série la plastie a été nécessaire dans dix cas (17%). La reconstruction du plan osseux se fait idéalement dans l’immédiat, sinon secondairement lors d’une deuxième intervention par cranioplastie, si le défect est important (6). La fermeture cutanée se fait de façon hermétique par des points séparés en deux plans. La surveillance clinique post opératoire recherchera des signes de méningite, l’état local de la plaie, une TDM de contrôle peut être nécessaire en cas d’aggravation neurologique.

Suites opératoires

Des complications graves et des séquelles graves peuvent faire suite aux PCC, d’où l’intérêt d’une surveillance clinique étroite des patients. L’infection est la complication majeure a ces traumatismes ouverts (9): la méningite souvent a pneumocoque; l’abcès du cerveau; l’infection de paroi, facteur d’ostéite. La rétention de fragment d’os en intra parenchymateux est une complication peu habituelle chez l’enfant, puisqu’elle est l’apanage des PCC par arme à feu. La fistule de LCR constitue la cause de 20% des méningite post traumatique, dans la majorité des cas on assiste à un tarissement spontané de cet écoulement dans les 24 à 48 heures qui suivent l’accident, sinon, le recours a une couverture d’antibiotiques, ainsi qu’un acte chirurgical, s’avèrent nécessaire. Dans notre série aucun cas de fistule de LCR n’a été noté. Un hématome post opératoire peut faire suite a une hémostase imparfaite après une craniectomie ou craniotomie. La mortalité des PCC chez les enfants est liée a plusieurs facteurs : délai de prise en charge, l’âge, ainsi le pronostic est meilleur chez les enfants, l’état de conscience initial, le type de lésions cérébrales, l’association à un ploytraumatisme.

Evolution tardive

Les complications tardives des PCC sont dominées par le risque de développer une épilepsie post traumatique (EPT) dont la fréquence est de 38% et peux atteindre 50% en cas de PCC infectées (8). Chez l’enfant les séries publiées rapportent une plus grande fréquence de crises précoces survenant dans la première semaine d’évolution (13); le bénéfice d’un traitement anticonvulsivant a été longtemps discuté, CHADWICK en 2000 conclut à l’absence de toute indication de traitement anti épileptique à visée prophylactique au long cours chez des patients ayant un traumatisme crânien. Pourtant, l’indication du maintien de ce traitement peut être posée en cas de survenue d’une crise d’épilepsie précoce, ou devant la présence de facteurs prédictifs d’EPT: coma (GCS< 10), contusion corticale, embarrure, hématome intracérébral, plaie pénétrante intracrânienne, localisation frontale ou centrale des dégâts... L’incidence tardive de l’infection est variable : 3% et 5% (5), dues à la persistance de corps étrangers, d’une plaie insuffisamment parée, ou à l’existence d’une fistule de LCR. L’hydrocéphalie est une complication rare: 0,8% (10), elle résulte d’un trouble de résorption de LCR après une hémorragie sous arachnoïdienne. Le traumatisme sur un cerveau en développement peut laisser des séquelles avec de lourdes conséquences parfois. Le syndrome post-commotionnel subjectif, dont le tableau est dominé par les céphalées paroxystiques, est l’une des séquelles mineures : quatre parmi les 25 enfants revus dans notre série présentent ce tableau clinique, et l’un deux présente des troubles de comportement. Les séquelles peuvent être plus lourdes et poser un véritable problème de réinsertion sociale et scolaire chez l’enfant : troubles neurologiques (aphasie, déficit, paralysie faciale...), déficits endocriniens (hypogonadisme, diabète insipide...), surtout troubles psychoaffectifs et des fonctions supérieures qui peuvent compromettre les acquisitions ultérieures et retentir sur le quotient intellectuel de l’enfant (8). Quant à l’acceptation du handicap par les parents, elle pose souvent des difficultés : le déficit moteur est beaucoup mieux vécu que les échecs scolaires et les troubles de comportement.

CONCLUSION

Les PCC de l’enfant sont rares en pratique, leurs causes sont dominés par les AVP et les agressions, leur pronostic dépend de nombreux facteurs, essentiellement, la rapidité et la qualité de la prise en charge médicochirurgicale. Le meilleur remède reste une bonne prévention des AVP et la réduction du taux des agressions.


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Photo 4
Embarrure pariéto-occipitale gauche avec fragment très déplacé en dedans.


(JPG)
Photo 5
Fragment intraparenchymateux chez le même patient, avec hémorragie méningée, pneumocéphalie et œdème cérébral

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BIBLIOGRAPHIE

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